L’emergenza del nuovo coronavirus ha riportato al centro dell’attenzione le condizioni in cui versa il nostro sistema sanitario nazionale (Ssn). Dalla polemica sui tagli alla spesa sanitaria, se ci siano stati oppure no, alla effettiva e attuale bontà del Ssn italiano, gli argomenti di dibattito non sono mancati.
Di recente la sindaca di Roma Virginia Raggi si è schierata a favore della riapertura di due ospedali della capitale – il Forlanini, chiuso nel 2015, e il San Giacomo, chiuso nel 2019 – ma la Regione Lazio ha bocciato la proposta, visti i tempi lunghi che sarebbero necessari per rendere operative le strutture, incompatibili con un’efficace risposta all’emergenza coronavirus.
Ma quanti ospedali sono stati chiusi negli ultimi dieci anni? Quanti posti letto sono andati perduti? E perché? Vediamo i dettagli.
Il più recente rapporto sullo stato del Ssn – Annuario Statistico del Servizio Sanitario Nazionale – è stato pubblicato a settembre 2019 e contiene dati riferiti al 2017.
Tre anni fa, si legge, «l’assistenza ospedaliera si è avvalsa di 1.000 istituti di cura, di cui il 51,80% pubblici ed il rimanente 48,20% privati accreditati. Risulta confermato il trend decrescente del numero degli istituti, già evidenziatosi negli anni precedenti, effetto della riconversione e dell’accorpamento di molte strutture».
Dieci anni prima, nel 2007, c’erano «1.197 istituti di cura, di cui il 55% pubblici ed il rimanente 45% privati accreditati» e, di nuovo, «risulta confermato il trend decrescente del numero degli istituti, già evidenziatosi negli anni precedenti, effetto della riconversione e dell’accorpamento di molte strutture».
Dunque non solo in 10 anni il numero degli istituti di cura è diminuito di circa 200 unità, ma il trend di decrescita era già in corso nel 2007, prima della crisi economica e dell’austerity.
E se guardiamo al rapporto relativo al 1998, quando «l’assistenza ospedaliera si è avvalsa di 1.381 istituti di cura, di cui il 61,3% pubblici ed il rimanente 38,7% privati accreditati», ancora una volta «risulta confermato il trend decrescente del numero degli istituti, già evidenziatosi negli anni precedenti, effetto della riconversione e dell’accorpamento di molte strutture, infatti la diminuzione ha riguardato il solo settore pubblico passando da 1.068 strutture del 1995 a 846 nel 1998 (-21%)».
La riduzione del numero di ospedali dunque è un trend in atto da almeno 25 anni, da ben prima che scoppiasse la crisi economica nel 2008 e soprattutto non è coincisa temporalmente con una riduzione della spesa sanitaria, anzi.
Come abbiamo scritto, la spesa dello Stato per la sanità è costantemente cresciuta in valore assoluto negli ultimi 20 anni. È però vero che negli ultimi dieci, in particolare, sia cresciuta meno di quanto non venisse promesso nelle varie leggi di Bilancio e soprattutto dal 2010 in poi abbia iniziato a calare come spesa in percentuale del Pil (dal 7 per cento al 6,6 per cento).
Ma tra il 1998 e il 2010, quando come abbiamo visto il numero di ospedali è stato costantemente ridotto, la spesa pubblica per la sanità (secondo i dati Istat qui consultabili) è sicuramente aumentata e parecchio: in valore assoluto, da meno di 60 miliardi di euro (a prezzi correnti) a più di 112 miliardi di euro, quasi il doppio; in percentuale del Pil dal 5,1 per cento al 7 per cento.
Vediamo ora i numeri per quanto riguarda i posti letto.
Anche il numero dei posti letto, come il numero di ospedali, è crollato negli ultimi decenni. Nel 1998 erano circa 311 mila, nel 2007 – lo ricordiamo, prima della crisi economica e dell’austerity, e dopo anni di costante aumento della spesa dello Stato per la sanità sia in valore assoluto sia in percentuale del Pil – erano calati di quasi 90 mila unità, arrivando a circa 225 mila e nel 2017, ultimo dato disponibile, erano circa 191 mila.
In rapporto al numero di abitanti, siamo cioè passati da 5,8 posti letto ogni mille abitanti del 1998, a 4,3 nel 2007 e a 3,6 nel 2017. La cosa interessante è che nel rapporto del 1998 già si scriveva che, attestandosi a 5,8, «l’indicatore posti letto per 1.000 abitanti risulta sensibilmente diminuito in questi ultimi anni».
Anche in questo caso, del resto collegato a quello del numero di ospedali, la riduzione sembra insomma essere un fenomeno che ha oramai più di 25 anni e che non coincide con l’andamento (crescente) della spesa pubblica per la sanità. Ma allora perché da decenni si riduce il numero di ospedali e di posti letto?
La riduzione dei posti letto e del numero di ospedali è una scelta che prescinde dalle politiche di riduzione della spesa pubblica per la sanità, come suggerisce l’andamento della spesa in questione. Affonda invece le sue radici nella scelta della deospedalizzazione da un lato e della maggiore assistenza domiciliare per i malati.
Guardiamo al “Piano sanitario nazionale (Pns) 2003-2005” del Ministero della Salute, che risale a un’epoca in cui la riduzione del numero di ospedali e posti letto era già in corso ma la spesa pubblica per la sanità ebbe invece un aumento significativo: da 82,3 miliardi di euro a 96,5 miliardi di euro, dal 5,9 al 6,6 per cento del Pil.
In base al Pns 2003-2005 tra gli obiettivi strategici del Ssn c’è proprio «la riduzione del numero dei ricoveri impropri negli ospedali per acuti e la riduzione della durata di degenza dei ricoveri appropriati, grazie alla presenza di una rete [integrata di servizi sanitari e sociali per l’assistenza ai malati cronici, agli anziani e ai disabili n.d.r.] efficace ed efficiente».
Per assistere al meglio una popolazione sempre più vecchia, infatti, si è scelto di finanziare e potenziare soprattutto le reti di assistenza territoriale. Una persona anziana non più autosufficiente, ad esempio, secondo il Pns 2003-2005 è meglio che venga curata a casa sua piuttosto che non in ospedale, dove anche il rischio di esposizione a batteri e virus portati da altri pazienti è maggiore.
«Nasce la necessità di portare al domicilio del paziente le cure di riabilitazione e quelle palliative con assiduità e competenza, e di realizzare forme di ospedalizzazione a domicilio con personale specializzato, che eviti al paziente di muoversi e di affrontare il disagio di recarsi in ospedale», recita il Pns 2003-2005.
Il criterio secondo cui se è possibile fornire al malato un’alternativa al ricovero, quella è la strada giusta, riguarda non solo gli anziani ma in generale tutta la popolazione. Poter infatti fare gli esami in laboratori sparsi sul territorio e restare a casa nel mentre che si attendono i risultati (se, ovviamente, non è necessario restare sotto osservazione nel frattempo) è infatti considerata una scelta preferibile, anche da un punto di vista sanitario, al ricovero in ospedale.
«Un Ospedale piccolo sotto casa non è più una sicurezza, in quanto spesso non può disporre delle attrezzature e del personale che consentono di attuare cure moderne e tempestive», sostiene ancora il Pns 2003-2005. L’idea – giusta o sbagliata, tradotta in pratica in maniera efficiente o meno, non spetta a noi valutarlo – è stata quindi quella di creare da un lato grandi centri ospedalieri dotati di tutte le attrezzature necessarie, e dall’altro di implementare una rete territoriale di servizi per evitare dove possibile il ricovero in ospedale.
Negli ultimi 10 anni il numero di ospedali è diminuito da circa 1.200 a circa 1.000. Anche i posti letto sono diminuiti, da circa 225 mila a circa 191 mila. Ma questa riduzione non è una caratteristica solo degli ultimi dieci anni.
Come abbiamo visto è da ben prima che arrivasse la crisi economica del 2008, e quando ancora la spesa dello Stato per la sanità pubblica cresceva costantemente sia in valore assoluto sia in percentuale del Pil, che lo Stato ha deciso di ridurre il numero di ospedali e posti letto.
Questa scelta è infatti stata presa in base a una serie di considerazioni sulla necessità di ridurre le ospedalizzazioni, in particolare delle persone anziane ma non solo, di aumentare l’assistenza domiciliare (sempre a carico del Ssn) e di potenziare le reti territoriali (laboratori, centri specializzati in prestazioni in day hospital, case di cura per anziani e via dicendo).
Non spetta a noi ovviamente dire se la scelta sia stata giusta o sbagliata, ma possiamo dire che non è coincisa con una riduzione della spesa pubblica per la sanità in Italia, anzi. In diversi anni in cui i posti letto e gli ospedali sono diminuiti sensibilmente (dalla metà degli anni ‘90 al 2010), le risorse per il Ssn sono cresciute costantemente.